mgr inż. Olga Kapinos
Gabinet Premium

Pierwsza wizyta

Informacje ogólne

1. Informacje ogólne

(rok-miesiąc-dzień)
(np. 0048100100100)
kg
cm

Tryb codziennej aktywności

2. Tryb codziennej aktywności

Tryb aktywności sportowej

3. Tryb aktywności sportowej

Inne uwagi

Sposób żywienia i styl życia

4. Sposób żywienia i styl życia

Czy dodatkowo słodzisz?*

Jak często sięgasz po alkohol?*

Jaki rodzaj alkoholu najbardziej preferujesz?*

Ile wypijasz dziennie wody?*

Ile wypijasz dziennie kaw?*

Czy często korzystasz z jedzenia na mieście?*

Czy jadasz sery żółte, topione lub twarożki śmietankowe?*

Czy jadasz takie produkty jak kiełbasy, parówki, pasztet lub inne tego typu wędliny?*

Jakie pieczywo jadasz najczęściej?*

Jak często spożywasz ryby morskie?*

Czy używasz dużo soli?*

Ile spożywasz zasadniczych posiłków w ciągu dnia?*

Czy często dojadasz między posiłkami?*

Jak często sięgasz po słodycze?*

Czy jesteś w trakcie diety w stanie zrezygnować całkowicie ze słodyczy?*

Czy często pijesz słodkie napoje, soki owocowe, wody smakowe, itp.?*

Przykładowy dzień odżywiania

5. Przykładowy dzień odżywiania

Stwórz listę spożytych produktów z przynajmniej jednego wybranego dnia. Przygotowując listę należy pamiętać, aby zapisać możliwie każdy spożyty produkt, w tym również wypite płyny (łącznie z wodą). Każdy zapis w danym dniu powinien zawierać następujące informacje:

  • 1. godzina
  • 2. produkty
  • 3. wielkość / ilość spożytego produktu

Im precyzyjniej określisz skład posiłku, tym dokładniej będzie mogła zostać wykonana analiza Twojej dotychczasowej diety. Bardzo istotne jest podanie wielkości produktu lub liczby gram. Każdy posiłek należy rozpisać na poszczególne składniki. Zamiast "Bułka z serem" zapisz lepiej "bułka pszenna" oraz "ser żółty" (zobacz przykład poniżej). Ważne jest także, aby nie "ulepszać" diety, lecz zapisać wszystko zgodnie z prawdą.

Oto przykład:

  • Posiłek o godz. 8:00

    • bułka pszenna, 1 duża
    • masło, płaska łyżeczka
    • ser biały śmietankowy, 2 duże łyżki
    • jabłko, 1 duże
    • herbata, 1 szklanka
    • cukier, 2 łyżeczki

  • Posiłek o godz. 8:10

    • woda, 0,5l

  • Posiłek o godz. 9:00

    • snickers, 1 baton
    • banan, 1 duży

  • Posiłek o godz. 10:30-11:30

    • Ćwiczyłam aerobik

  • Posiłek o godz. 13:00

    • Banan, 1 średni

  • Posiłek o godz. 14:00

    • kotlet schabowy, średni około 150g
    • ziemniaki, 2 średnie sztuki
    • masło, 1 łyżeczka
    • surówka z marchwii i białej kapusty, 1/3 dużego talerza
    • kompot z wiśni, 1 szklanka

  • Posiłek o godz. 18:00

    • hamburger McDonald's, dwie sztuki
    • Coca-Cola, 0,5l
    • frytki, małe

  • Posiłek o godz. 22:00

    • woda, 2 szklanki
    • czekolada mleczna, 5 kostek

Opisz swoją obecną dietę używając poniższego kreatora

Dodaj posiłek

Cel diety

6. Cel diety

Główny cel programu to?*

Czy masz problem z cholesterolem lub trójglicerydami?*

Cukier

mg/dl

Czy masz nadciśnienie?*

Czy masz problem z zaparciami?*

Opisz ewentualne inne problemy ze zdrowiem?

Wymień produkty żywnościowe których nie lubisz, nie tolerujesz?

Czy stosujesz jakieś wybrane suplementy diety? Jeżeli tak, podaj jakie?

Czy stosujesz jakieś leki? Jeżeli tak, podaj jakie i o których godzinach.

Inne uwagi

Jeżeli posiadasz wyniki badań, które ewentualnie chcesz przesłać, proszę o wysłanie ich na adres e-mail: olga.kapinos@dobrydietetyk.pl

Podaj godziny o których możesz spożywać Posiłek w ciągu dnia. Przerwy między nimi nie powinny być dłuższe niż 4 godziny, pierwszy posiłek nie powinien być jedzony później niż 2 godziny po obudzeniu, ostatni 2-3 godziny przed zaśnięciem. Zaznacz również, które Posiłek będziesz spożywać w domu oraz o której godzinie będziesz spożywać Posiłek obiadowe.

Przykład w jaki sposób wypełnić formularz

Posłuż się powyższym przykładem, który zawiera informację:

  • Posiłek będą spożywany od poniedziałku do piątku o godz. 8:00, 12:00, 15:00, 18:00, 20:30.
  • Posiłek będą spożywany w sobotę o godz. 8:00, 11:00, 14:00, 17:00, 20:00.
  • Posiłek będą spożywany w niedziele o godz. 9:00, 13:00, 16:00, 19:00.

W powyższym przykładzie obiady będą spożywany odpowiednio:

  • Od poniedziałku do piątku o godz. 12:00 oraz 18:00.
  • W sobotę o godz. 11:00 oraz 17:00.
  • W niedziele o godz. 13:00.

Preferowne godziny posiłków

Godzina:
Posiłek spożywany w domu
Posiłek obiadowy
Godzina:
Posiłek spożywany w domu
Posiłek obiadowy
Godzina:
Posiłek spożywany w domu
Posiłek obiadowy
Godzina:
Posiłek spożywany w domu
Posiłek obiadowy
Godzina:
Posiłek spożywany w domu
Posiłek obiadowy
Godzina:
Posiłek spożywany w domu
Posiłek obiadowy

Adres dostarczenia przesyłki

7. Adres dostarczenia przesyłki

Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych oraz danych o stanie zdrowia w zakresie koniecznym do utworzenia dla mnie programu żywieniowego oraz w celach administracyjnych, zgodnie z ustawą z 29. sierpnia 1997 r. o Ochronie Danych Osobowych (Dz.U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.). Jednocześnie oświadczam, że zgoda nie obejmuje prawa do przetwarzania moich danych osobowych w innych celach niż wskazane w oświadczeniu. Oświadczam również, że zostałem/am poinformowany/a o przysługującym mi prawie do wglądu, modyfikacji i żądania trwałego usunięcia moich danych z systemu informatycznego, w którym zostały zapisane. Administrator Bazy Danych: APZ.PL Sp. z o.o., ul. Lisieckiego 13, 63-400 Ostrów Wielkopolski
Oświadczam, że zapoznałem/am się i akceptuję regulamin świadczenia usług.

Dane do faktury

8. Dane do faktury

POKAŻ
Olga Kapinos - ZnanyLekarz.pl
POKAŻ